■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2018. 1. 17.>
토지등의 매수 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다								(앞쪽)
접수번호			접수일시
신청인	성 명					생년월일
	주 소 (전화번호: )
신청내용	토지소재지					지번
	지목					면적(㎡)
	토지외의 물건			종 류
				등기 설정 여부
	희망가격(백만원)
「물환경보전법 시행령」 제26조제1항에 따라 토지등의 매수를 신청합니다. 년 월 일 신청인(소유자와의 관계) (서명 또는 인) 환경부장관, 시ㆍ도지사, 대도시의 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 입목등록원부 또는 입목등기부 1부(해당하는 경우에만 제출합니다) 2. 오수ㆍ폐수발생량을 증명하는 서류 1부 3. 대리인의 경우 그 권한을 증명하는 서류(위임장) 1부
담당 공무원 확인사항	토지소유자의 주민등록표 초본 토지등기부 등본, 건축물등기부 등본 토지대장, 임야대장, 건축물대장(건축물 현황도를 포함합니다) 토지이용계획 확인서 지적도
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]