■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제30호의5서식] <신설 2019. 10. 17.>

공공폐수처리시설 시행자명

수신자

(경유)

제 목  설치부담금 및 사용료의 이의신청 결과 통지서

「물환경보전법 시행규칙」 제64조의2제2항에 따라 설치부담금(사용료)을(를)  [ ]조정 부과,  [  ]환급,  [  ]미수용함을 알려드립니다.

통지내용

[  ] 조정 부과       [  ] 환    급       [  ] 미수용

계

납부통지

금액

미 수

납부통지금액

[ ]조정부과

[ ]환    급

금 액

[ ]조정부과

[ ]환    급

결정일자

[ ]수   급

[ ]환   급

은행 및 계좌번호

기 타

사 유 ([  ] 조정 부과   [  ] 환급   [  ] 미수용):

납부통지서 일련번호:

끝.

발신명	의직인

기안자(직위/직급) 서명   /  검토자(직위/직급) 서명  /  결재자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행  처리과 - 일련번호 (시행일자)        접수  처리과명 - 일련번호 (접수일자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )             /전자우편주소    /공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]