■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2018. 1. 17.>
비점오염원 설치신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간 뒤쪽참조
신고인	상호(사업장 명칭) (사업자등록번호: )
성명(대표자)
주소 (전화번호: )
사업장 소재지	(전화번호: )
신고 내용	공통	사업명 또는 사업종류 (분류번호: )
영향 하천ㆍ호소 및 해양의 명칭
사업승인(허가 등) 기관
개발사업	공사개시(예정)일 년 월 일	사업준공(예정)일 년 월 일
총 사업면적 ㎡	개발면적 ㎡
① 토지이용형태별 면적
공사 중 ㎡	공사 후 ㎡
② 주요 관리대상 비점오염물질
공사 중	공사 후
사업장	가동개시(예정)일 년 월 일	부지 총면적 ㎡
③ 강우노출 면적 ㎡	④ 주요 관리대상 비점오염물질
공통	⑤ 저감시설 종류	⑥ 규모 또는 용량	⑦ 예상처리효율(%)
「물환경보전법」 제53조제1항 전단에 따라 비점오염원의 설치를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류
「물환경보전법 시행규칙」 제73조제2항 각 호에 따른 서류 각 1부 1. 개발사업등에서 발생하는 주요 비점오염원 및 비점오염물질에 관한 자료 2. 개발사업등의 평면도 및 비점오염물질의 발생ㆍ유출 흐름도 3. 개발사업등의 유지관리 및 강우유출수 저감방안 등에 관한 비점오염저감계획서 4. 비점오염저감시설 설치ㆍ운영ㆍ관리계획 및 비점오염저감시설의 설치명세서 및 도면(위치도를 포함한다). 다만, 「물환경보전법」 제53조제3항 단서에 따라 비점오염저감시설을 설치하지 아니한 경우는 제외합니다.	수수료 없음
작성요령 및 기준
1. 신고내용란 중 개발사업란은 「물환경보전법」 제53조제1항제1호 또는「물환경보전법 시행령」 제72조 제5항제1호에 따른 사업을 하려는 경우에 적고, 사업장란은 「물환경보전법」 제53조제1항제2호 또는 「물환경보전법 시행령」 제72조제5항제2호에 따른 사업장을 설치하려는 경우에 적습니다. 2. ①란은 공사 중, 공사 후의 토지이용 형태별 면적을 비점오염물질의 유출 특성에 따라 구분하여 기록합니다. 3. ②란은 개발사업의 특성에 따라 공사 중, 공사 후에 관리가 필요한 주요 비점오염물질을 모두 기록합니다. 4. ③란은 강우에 노출되어 비점오염을 유발할 수 있는 공정, 야적시설 등의 면적을 기록합니다. 5. ④란은 사업장의 특성에 따라 관리가 필요한 주요 비점오염물질을 모두 기록합니다. 6. ⑤, ⑥, ⑦란은 개발사업의 경우에는 공사 중, 공사 후의 강우유출수를 줄이기 위한 시설을 구분하여 모두 기록하고, 사업장의 경우에는 사업장에 설치하는 비점오염 저감시설을 모두 기록하며, 비점오염 저감시설의 종류가 칸수보다 많을 경우에는 칸수를 늘려 작성하거나 별지로 작성합니다. 7. ⑥란은 「물환경보전법 시행규칙」 별표 17에 따른 비점오염저감시설 설치기준에서 제시한 설계규모 및 용량을 참고하여 작성합니다. 8. 첨부서류 중 비점오염저감시설의 설치명세서에는 저감시설의 예상처리효율, 산정근거 및 기준강우강도 등 설계인자를 포함하여 작성합니다. 9. 처리기간: 10일(비점오염저감시설 설치면제를 신청하는 경우 20일)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]