■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2018. 1. 17.>
기타수질오염원 설치ㆍ관리신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	5일
신고인	사업장명 (사업자등록번호: )
대 표 자
주 소 (전화번호: )
사업장 소재지 (전화번호: )
신고내용	공통	사업종류	영향 하천ㆍ호소 및 해양의 명칭
시설설치완료 예정일 년 월 일	사업개시 예정일 년 월 일
사업승인(면허)일	사업승인(면허)기관
수질오염저감시설
양식어장	면허(신고) 면적 ㎡	사용 면적 ㎡	수중 용적 ㎡	양식수	최대 및 최소
마리～ 마리
면허기간	양식 어종	사료먹이량 ㎏/일
먹이횟수 회/일
골프장	홀수	사업장 총면적 ㎡
등록일	조정지 저장능력 개소 ㎡
기타	설치 시설명	규모	시설수	오염저감시설	규모	시설수
「물환경보전법」 제60조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제86조제1항에 따라 기타수질오염원의 설치ㆍ관리를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
제출서류	1. 기타수질오염원의 명세서 및 그 도면 각 1부 2. 원료ㆍ사료ㆍ약품ㆍ농약 등 수질오염의 원인이 되는 물질의 사용량ㆍ용수사용량 및 수질오염물질 배출예측서 1부 3. 수질오염물질의 배출을 방지ㆍ억제하기 위하여 필요한 시설의 설치 및 조치 계획서 1부	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신고서				▶	접 수
							(민원실)
						▼
						검 토
						▼
	신고증명서 발급	◀				결 재