■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제41호서식] <개정 2018. 1. 17.>
폐수	[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업	등록신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	15일
신청인	사업장명	사업자등록번호
대 표 자
주 소 (전화번호: )
사업장 소재지 (전화번호: )
착공일 년 월 일	설치완료일 년 월 일
폐수배출시설 및 폐수재이용시설
시설명	규격	대수	시설명	규격	대수
수질오염방지시설
처리대상 폐수		처리능력	㎥/일
처리방법
시설명	규격	대수	시설명	규격	대수
폐수운반방법
「물환경보전법」 제62조제1항 전단, 같은 법 시행령 제79조 및 같은 법 시행규칙 제90조제2항에
따라	[ ] 폐수 수탁처리업 [ ] 폐수 재이용업	의 등록을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시·도지사, 시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
신청(신고)인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 폐수배출시설 및 수질오염방지시설의 설치명세서와 그 도면 각 1부 3. 공정도 및 폐수배출배관도 각 1부 4. 폐수처리방법별(폐수 재이용업은 폐수성상별)로 저장시설 설치명세서 및 그 도면 각 1부 5. 공업용수 및 폐수처리방법별(폐수 재이용업은 폐수성상별)로 각 유입조와 최종배출구 등에 부착하여야 할 측정기기의 설치 부위 표시도면 1부 6. 폐수의 수거 및 운반방법(이동식탱크로리 또는 용기운반차, 고정식관망 이용 등) 7. 기술능력 보유 현황 및 그 자격을 증명하는 기술자격증 사본(원본 확인) 1부	수수료 10,000원 (정보통신망을 이용할 경우 9,000원)
담당공무원 확인사항	1. 법인인 경우 등기사항증명서 2. 개인인 경우 사업자등록증(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
시·도 또는 시·군·구(환경 관련 부서)
	신청서 작성			▶	접 수
	▲				(민원실)
▼
		검 토
▼
현지 확인
▼
	결 재