■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2018. 1. 17.>
폐수	[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업	변경등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
등록번호	제 호	접수일		처리기간	10일
신청인	사업장명	사업자등록번호
대 표 자
주 소 (전화번호: )
사업장 소재지 (전화번호: )
착공 예정일 년 월 일	설치완료예정일 년 월 일
변경등록명세
변경등록사항	변경 전	변경 후	변경사유
「물환경보전법」 제62조제1항 후단, 같은 법 시행령 제79조 및 같은 법 시행규칙 제90조제7항에 따라
	[ ] 폐수 수탁처리업 [ ] 폐수 재이용업	의 변경등록을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 폐수 수탁처리업 또는 폐수 재이용업 등록증 원본 2. 변경등록내용을 증명하는 서류 각 1부 가. 폐수처리의 용량ㆍ방법 및 소재지를 변경하는 경우: 그 변경을 증명하는 서류(소재지를 변경하는 경우에는 휴업계 1부를 추가하여 제출할 수 있습니다) 나. 가목 및 나목 외의 경우: 그 밖의 변경내용을 증명하는 서류	수수료 각 5,000원 (정보통신망을 이용할 경우 4,000원)
담당공무원 확인사항	1. 상호 변경 시 법인인 경우 등기사항증명서 2. 상호 변경 시 개인인 경우 사업자등록증(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청자				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						검 토
						▼
						현지 확인
						▼
						결 재