■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제44호서식] <개정 2019. 12. 20.>
일련번호		폐수위(수)탁 확인서
제 호
위탁자	① 상호(사업장 명칭)						③ 대 표자
	② 소재지						④ 전화번호
수탁자	⑤ 상호(사업장 명칭)						⑥ 대표자
	⑦ 소재 지						⑧ 전화번호
구분 폐수종류(부호)				⑨ 단위	⑩ 수량			⑪ 단가		⑫ 금액		⑬ 비고
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⑭ 특기사항
폐수부호	H-1 도금산화계		H-2 도금환원계			H-3 도금혼합					H-4 실험실 폐수
	H-5 그 밖의 중금속		A-1 폐산			K-1 폐알칼리					M-1 그 밖의 금속
	P-1 사진현상		P-2 사진정착			P-3 사진세척수					P-4 인쇄제판정착
	P-5 인쇄제판현상		P-6 인쇄제판세척수			B-1 보일러세관(녹제거)
	B-2 보일러세관(중화)		G 귀금속 가공수
	EX 그 밖의 폐수(⑭란의 특기사항에 폐수의 종류·성상 등을 적습니다)
「물환경보전법 시행규칙」 별표 14 제2호마목에 따라 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 차량번호: 확인자: 수탁자 서명 운 전 자: 확인자: 위탁자 서명 1. 확인서는 일련번호를 부여하여 폐수처리업자가 발행하고, 권마다 확인서 발행대장에 기록합니다. 2. 확인서는 2장을 작성하여 수탁자와 위탁자가 각 1장씩 보관합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]