[별지 제15호서식] <개정 2010.4.26>	(앞 쪽)
개별소비세		미납세 면 세		반출물품 멸실		증명신청서 증명서			처리기간
5일
신청인	① 성명(대표자)		② 주민등록번호 (법인등록번호)
③ 상호(법인명)		④ 전화번호
⑤ 주소(본점 소재지)
⑥ 제조장 소재지		⑦ 사업자 등록번호
⑧ 승인세무서명	세무서
⑨ 승인연월일	년 월 일	⑩ 승인번호	제 호
신청내용
⑪ 종류호별	⑫ 품명	⑬ 수량	⑭ 규격	⑮ 단가	가격	과세표준	세율	세액
반출자	성명(대표자)		상호(법인명)
주소(본점 소재지)
멸실연일	년 월 일
멸실장소
멸실사유
그 밖의 참고사항
위와 같이 멸실하였음을 「개별소비세법 시행령」 제21조제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위 사실에 관하여 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 ┌─┐ 세무서장 │인│ └─┘ 귀하
구비서류: 없음 ※이 신청서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						사업장 관할 세무서장
	신청서 작성						▶	접수 (납세 지원 담당부서)
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									▼
			승인서 발급					조사ㆍ확인 (세원 관리 담당부서)
									▼
								결재 (과장 전결)
									▼
								증명서 작성 (세원 관리 담당부서)