[별지 제22호서식] <개정 2010.4.26>														(앞 쪽)
개별소비세 면세용도물품							증명신청서 증명서							처리기간
														5일
신청인	① 성명(대표자)					② 주민등록번호 (법인등록번호)
	③ 상호(법인명)					④ 전화번호
	⑤ 주소(본점 소재지)
신청내용
⑥ 면세물품명		⑦ 수량	⑧ 규격	⑨ 용도				⑩ 비고
⑪ 면세근거		법 제 조 제 항 제 호
실수요자	⑫ 성명(대표자)			⑬ 주민등록번호 (법인등록번호)
	⑭ 상호(법인명)
	⑮ 주소(본점 소재지)
	반입장소			사업자 등록번호
그 밖의 참고사항
위의 물품이 ( )에 사용할 (제조용ㆍ기증되는ㆍ송부되는) 물품임을 「개별소비세법 시행령」 제30조제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 장 관 귀하 신청인 (서명 또는 인) 기관장
제 호 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 장 관 ┌─┐ 귀하 │인│ 기관장 └─┘
구비서류: 없음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.														수수료
														없음
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					소관 기관의 장
	신청서 작성					▶	접수 (민원봉사실)
	▲
							▼
							조사ㆍ확인 (소관 기관)
		증명서 발급
							▼
							결재
							▼
							증명서 작성