[별지 제24호서식] <개정 2010.4.26>

(앞  쪽)

유류 면세용도 사용

확인신청서

확인서

처리기간

5일

신청인

① 성명(대표자)

② 주민등록번호

(법인등록번호)

③ 상호(법인명)

④ 전화번호

⑤ 주소(본점 소재지)

신    청    내    용

⑥ 유류명

⑦ 수량

⑧ 단가

⑨ 금액

⑩ 비고

⑪ 사용장소

⑫ 사업자등록번호

⑬ 사용일

년      월      일

⑭ 반입일

년   월   일

⑮ 용도

위와 같이 해당 용도에 사용했음을 「개별소비세법 시행령」제33조제1항제3호에 따라 확인하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인:              (서명 또는 인)

귀하

제    호

「개별소비세법 시행령」제33조제1항제3호에 따라 위 사실을 확인합니다.

년     월     일

확인기관장	직인

귀하

구비서류

없음

※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.

수수료

없음

210㎜×297㎜(신문용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					소관 기관의 장
	신청서 작성					▶	접수 (민원봉사실)
	▲
		확인서 발급
							▼
							조사ㆍ확인
							▼
							결재
							▼
							확인서 작성