[별지 제19호서식]
수시부과지역지정승인신청서
1. 소관세무서	세무서
2. 수시부과하고자하는 지역
3. 수시부과하고자하는 기간
4. 수시부과지역으로 지정 하고자하는 사유
5. 세무서장의 의견
영업세법 제36조제2항 및 동법시행령 제79조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 영업세수시부과지역으로 지정하고자 동 지역 내의 영업자에 대한 직전기 과세실적 내역을 첨부하여 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 첨부 : 직전기과세실적내역 년 월 일 세무서장 ꃡ 지방국세청장 귀하
3004-8-24A 1969.10.30 승인		190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)