[별지 제25호서식] <개정 1974.12.31>
소득세 법인세 영업세			원천징수필물품증명서											처리기간
														1일
신청인	①영업자납세번호								②납세번호
	③주소(법인은 본점소재지)
	④영업장소재지
	⑤상호								전화번호
	⑥성명 (법인은 대표자)								⑦주민등록번호 (법인은 대표자)
	⑧영업명								⑨종목
원천징수물품내역
⑩품명		⑪생산지 또는 명칭			⑫규격	⑬수량		원천징수의무자							적요
								⑭징수일자			⑮명칭
용도(납품처)
금액(납품액)
위의 물품에 대하여는 소득세(법인세)와 영업세를 원천징수필한 것임을 소득세법시행령 제217조제4항 법인세법시행령 제107조제4항 및 제5항과 영업세법시행령 제89조 및 제92조의 규정에 의하여 증명하여 주시기 바랍니다. 19 년 월 일 신청인 ꄫ 세무서장 귀하
위 사실을 증명함 19 년 월 일 세무서장 ꃡ
구비서류 : 없음														수수료
														없음
2206-02-58E 74.12.23 승인							190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 증명 발급은 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				세무서			(법인세과) (원천세과)
	신청서작성		송	부	▶	접수 (민원실)
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						확인 (과장)
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				교부		결재 (과장전결)