[별지 제30호서식] <개정 1974.12.31>
원천징수확인증																처리기간
																즉시
징수의무자	①영업자납세번호							②납세번호
	③주소(법인은 본점소재지)
	④영업장소재지
	⑤상호							전화번호
	⑥성명 (법인은대표자)							⑦주민등록번호 (법인은대표자)
	⑧영업명			업				⑨종목
납세의무자	⑩영업자납세번호							⑪납세번호
	⑫주소(법인은 본점소재지)
	⑬영업장소재지
	⑭상호							전화번호
	⑮성명 (법인은대표자)							주민등록번호 (법인은대표자)
	영업명			업				종목
영업세		과세표준						세율				세액
소득세		과세표준						세율				세액
법인세		과세표준						세율				세액
과세대상명세		품명 또는 종별			수량			단가					금액
원천징수연월일			19 . . .				불입연월일				19 . . .
19 년 월 일 신청인 ꄫ 세무서장 귀하
위 사실을 확인함 19 년 월 일 세무서장 ꃡ
구비서류 : 원천징수영수증														수수료
														없음
2206-02-63E 74.12.23 승인						190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 증명 발급은 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				세무서			(법인세과) (원천세과)
	신청서작성		송	부	▶	접수 (민원실)
▲
		교		▼
						조사확인 (과장)
				▼
				부		결재 (과장전결)