[별지 제41호서식] <신설 1974.12.31>
지정원천징수의무자지정신청서									처리기간
									즉시
신청인	①영업자납세번호				②납세번호
	③주소(법인은 본점소재지)
	④영업장소재지
	⑤상호				⑩전화번호
	⑥성명 (법인은대표자)			⑦주민등록번호 (법인은대표자)
	⑧영업명	업		⑨종목
영업세법 제40조제2항의 규정에 의한 영업세를 원천징수하고자 동법시행령 제83조제2항의 규정에 의하여 지정원천징수의무자의 지정을 신청합니다. 19 년 월 일 신청인 ꄫ 세무서장 귀하
구비서류 : 없음								수수료
								없음
2206-02-77E 74.12.23 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)