■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2015.1.20.>
신고서
※ 신고한 내용은 외부에 유출되지 않으며, 부착명령ㆍ보호관찰명령을 받은 사람에 대한 지도ㆍ감독의 목적으로만 사용됩니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.	(5쪽 중 1쪽)
성 명 :	주민등록번호 : -
※ 외국인의 경우 : 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재) ※ 주민등록을 하지 아니한 재외국민의 경우: 여권번호 및 생년월일 ※ 외국국적동포의 경우 : 국적ㆍ여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재)
판결(결정)기관 :	판결(결정)일자 :
판결(결정)내용 (해당되는 모든 내용에 ○표시)	사형, 무기(감형 년 월), 징역형(징역ㆍ금고 년 월), 집행유예(징역ㆍ금고 년 월) 가석방, 가종료, 가출소, 보호관찰, 부착명령, 치료명령, 신상공개
부착명령 기간( 년 월) 보호관찰 기간( 년 월) 약물치료 기간( 년 월) 신상공개 기간( 년 월)	준수사항
①야간 등 특정 시간대의 외출제한( 년 월) ②특정지역ㆍ장소에의 출입금지(출입금지 지역 : ) ③주거지역의 제한 ④피해자 등 특정인에의 접근금지(접근금지 대상 : ) ⑤특정범죄 치료 프로그램 이수( 시간) ⑥그 밖에 필요한 사항( )
1. 주소ㆍ연락처(외국인의 경우 국내체류지, 외국국적동포의 경우 국내거소)
주민등록주소 : ☎(집전화번호) :	실제 거주지(주민등록주소와 다를 경우 기재) : ☎(집전화번호) :
휴대전화번호: (문자서비스 [ ]동의, [ ]동의안함)	이메일:	기타 연락처:
휴대전화 문자서비스 관련 유의사항
전화번호 변경 시 즉시 보호관찰관에게 그 사실을 알리고, 수신된 각종 정보는 본인 책임으로 관리하여야 하며, 휴대전화의 타인양도, 분실 등 본인의 관리 소홀 등으로 인하여 발신된 문자정보가 공개되지 않도록 주의하여야 합니다.
위 내용에 대해 안내받음. 대상자 : (서명 또는 인)
귀하의 보호관찰, 전자장치 부착명령 사실이 공개된 범위	[ ]가족, [ ]직장,[ ]학교, [ ]친구,[ ]이웃, [ ]친인척
우편물수령지	[ ]주민등록주소, [ ]실제 거주지, [ ]판결정문주소, [ ]직장주소, [ ]기타주소 (기타주소 : )
2. 직업(무직이면 전직과 우편물 수령지 기재 후 3번으로 가십시오) 전직(前職):
직업:	직장주소: ☎전화번호:
직장명:
3. 죄명
사범		죄명
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(5쪽 중 2쪽)
4. 직업 상세사항
부서: 직위:	근무형태: [ ]주간, [ ]야간, [ ]2교대, [ ]3교대, [ ]기타( )	급여액: 만원	근무시작일: 년 월 일
근무시간대 : : ~ : ( 시간/일)	급여형태 : [ ]연봉 [ ]월급 [ ]주급 [ ]일급 [ ]시급
5. 학력 상세사항
출신학교명: 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학(교)
최종학력: 시(군) 학교 과 학년 반(담임 : ) [ ]재학, [ ]졸업, [ ]중퇴, [ ]휴학 ( 년 월)
중퇴ㆍ미진학 사유:	최종 재학 1년 동안 결석일수 : 총 일
6. 종교ㆍ취미
종교(교회, 사찰 등 이름): ( )	취미ㆍ특기 :
7. 자격증(해당사항 없으면 표시 후 9번으로 가십시오) □없음
자격 명칭	1. 2.	취득 시기	1. 년 월 2. 년 월
운전 면허 상태	[ ]있음, [ ]취소, [ ]정지, [ ]무면허	면허 종별	[ ]1종, [ ]2종, [ ]특수, [ ]원동기, [ ]해당없음
8. 가족 및 혼인 관련
가족 관련	[ ]조부, [ ]조모, [ ]친부, [ ]계부, [ ]친모, [ ]계모, [ ]배우자, [ ]그 밖의 동거인( ) 형제관계: ( )남 ( )녀 중 ( )째
혼인 관련	[ ]미혼, [ ]기혼, [ ]동거, [ ]별거, [ ]이혼, [ ]사별, [ ]기타( )
9. 경제상태
가족 중 생계책임자:	국가지원여부: [ ]수급권자, [ ] 그 밖의 복지수당, [ ]해당없음
거주 형태	[ ]자택, [ ]전세, [ ]월세, [ ]무상, [ ]그 밖의 형태( ) 보증금: 만원, 월세: 만원, 면적: ㎡, 방 ( )개
채무: 원([ ]은행, [ ]카드, [ ]사채, [ ]그 밖의 형태 : )	저축액 : 원
차량(원동기 포함): [ ]있음, [ ]없음	차종: 색깔:	차량번호:	보험가입: [ ]책임, [ ]종합, [ ]무보험
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(5쪽 중 3쪽)
10. 음주 및 흡연 관련(해당사항 없으면 표시 후 12번으로 가십시오) [ ]없음
시작 나이 : 음주 만 세 흡연 만 세		음주 정도 : 월 회		1회 음주량 : 소주 병, 맥주 병 1일 흡연량 : 개비
만취경험(기억이 안 날 정도): 월 회				음주관련 처벌경험 : 회
11. 약물 경험 관련(해당사항 없으면 표시 후 13번으로 가십시오) [ ]없음
사용경험약물: [ ]본드, [ ]신나, [ ]부탄, [ ]러미날, [ ]대마, [ ]필로폰, [ ]엑스터시, [ ]염산날부핀, [ ]S정, [ ]코카인, [ ]아티반, [ ]그 밖의 약물:					시작 나이 : 만 세		사용 횟수 : 총 회
12. 가출 관련(해당사항 없으면 표시 후 14번으로 가십시오) [ ]없음
최초 가출 나이 : 만 세			가출동기 :			가출횟수 : 회
13. 신체특징
키: cm 몸무게: kg	문신여부: [ ]없다 [ ]있다(옆에 자세히 적을 것)			<앞모습> <뒷모습>
질병 및 장애 : [ ]없다 [ ]있다(자세히 적을 것):
그 밖의 외형적 특징 등 :
14. 범행관련 상세사항
공범 수 : 명				피해자와의 관계 :
동기 :				피해배상 : [ ]배상함, [ ]배상 않음, [ ]해당 없음
범죄경력(입건 횟수) : 총 회(동일종류 범죄 회)				보호관찰경력(본건 제외) : 총 회 부착명령경력(본건 제외) : 총 회
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(5쪽 중 4쪽)
15. 가족(동거인 포함) ※ 친밀도란은 신뢰 및 지원의 정도에 따라 해당란에 표시(∨)(아주 좋음 5, 좋음 4, 보통 3, 나쁨 2, 아주 나쁨 1)
관계	이름	나이	학력			직업		월수입 (만원)		연락처			동거 여부		친밀도							건강 상태				비고
															5	4	3	2		1
													[ ]동거 [ ]별거
													[ ]동거 [ ]별거
													[ ]동거 [ ]별거
													[ ]동거 [ ]별거
부모 사망 여부 : [ ]사망(부, 모), [ ]생존					부모 이혼 여부 : [ ]이혼 [ ]이혼안함						이혼 사유											접촉 빈도				월 회
16. 공범 ※ 친밀도란은 친근감을 느끼는 정도에 따라 해당란에 표시(∨)(아주 친함 5, 친함 4, 보통 3, 조금 아는 정도 2, 별로 친하지 않음 1)
관계	이름	나이		성별	학력		직업		연락처		주소			접촉 빈도 (월 회)					친밀도								비고
																			5		4		3	2	1
17. 주변인물(친구, 선후배, 그 밖의 사람) ※ 친밀도란은 친근감을 느끼는 정도에 따라 해당란에 표시(∨)(아주 친함 5, 친함 4, 보통 3, 조금 아는 정도 2, 별로 친하지 않음 1)
관계	이름	나 이		성별	학력		직업		연락처		주소			접촉 빈도 (월 회)					친밀도								비고
																			5		4		3	2	1
18. 주요 경력(상벌, 취업, 군경력 등을 적으십시오)
기 간							내용
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(5쪽 중 5쪽)
19. 귀하에게 영향을 줄 수 있는 다음 항목에 대하여 귀하가 어려움을 느끼는 정도를 해당란에 표시(∨)해 주시기 바랍니다. ※ 비고란은 보호관찰관이 작성하는 곳이므로 적지 마십시오.
구분	매우 문제 많음	약간 문제 있음	보통	대체로 문제 없음	전혀 문제 없음		비 고 (보호관찰관 작성란)
가족 관계
학교 생활
직장 생활
친구 관계
재정 상태
건강 상태
음주
약물
20. 약도 ※ 집에서 가깝고 누구나 알 수 있는 큰 건물을 중심으로 동서남북을 고려하여 그리십시오.
						1. ( )층 건물의 ( )에 거주 2. 가옥형태(양옥, 한옥, 아파트, 그 밖의 형태: ) 3. 집 문패명 : 4. 대문 색깔 : 5. 대문 모양 :
「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률」 제14조제2항 또는 제21조의6 및 같은 법 시행령 제12조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인								(서명 또는 인)
보호자								(서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰(지)소장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]