■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.1.20.>
[ ]주거이전 [ ]국내여행 [ ]출국 허가신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
1. 인적사항
성명		주민등록번호
		※ 외국인의 경우: 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재) ※ 주민등록을 하지 아니한 재외국민의 경우: 여권번호 및 생년월일 ※ 외국국적동포의 경우: 국적ㆍ여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재)
주거지
2. 주거이전(국내여행, 출국) 허가 신청 사항
주거이전이유 (국내여행목적, 출국목적)
주거이전예정지 (국내여행예정지, 출국예정지)	(전화번호: )
주거이전 일자 (국내여행 기간, 출국 기간)	년 월 일 ~ 년 월 일
경유예정지	(전화번호: )
동반가족 (동행예정자)
교통편
첨 부	소명자료
「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률」 제14조제3항, 같은 법 시행령 제12조제2항에 따라 위와 같이 [ ]주거이전, [ ]7일 이상의 국내여행, [ ]출국을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰소장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]