■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2015.1.20.>
[ ]주거이전 [ ]국내여행 [ ]출국 허가서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
1. 인적사항
성명		주민등록번호
		※ 외국인의 경우: 국적·여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재) ※ 주민등록을 하지 아니한 재외국민의 경우: 여권번호 및 생년월일 ※ 외국국적동포의 경우: 국적·여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재)
주거지
2. 주거이전(국내여행, 출국) 허가 사항
주거이전이유 (국내여행목적, 출국목적)
주거이전예정지 (국내여행예정지, 출국예정지)	(전화번호: )
주거이전 일자 (국내여행·출국 허가 기간)	년 월 일 ~ 년 월 일
경유예정지	(전화번호: )
동반가족 (동행예정자)
교통편
3. 이행사항
가. 주거이전의 경우에는 3일 이내에 새로운 주거지를 관할하는 보호관찰소에 출석하여 신고하여야 합니다. 나. 전자장치 피부착자는 출국 후 입국한 경우에는 지체 없이 관할 보호관찰소에 출석하여 전자장치가 정상적으로 작동하는지를 확인받아야 합니다. 다. 주거이전(국내 여행, 출국)과 관련하여, 허가된 내용과 이행사항을 위반하지 않아야 합니다.
「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률」 제14조제3항, 같은 법 시행령 제12조제3항에 따라 위와 같이 [ ]주거이전, [ ]7일 이상의 국내여행, [ ]출국을 허가합니다.
년 월 일
○ ○ 보호관찰소
보호관찰관 (인) ○ ○ ○ 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]