■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2013.5.31>

○○ 보호관찰소

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

제    호

년    월    일

수 신  법무부장관(참조 : ○ ○ 출입국관리사무소장)

발 신 ○ ○ 보호관찰소장	직인

제 목 : 출입국사실 통보 요청서

「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행령」 제12조제7항에 따라 아래 [ ]전자장치가 부착된 사람, [ ]보호관찰명령을 받은 사람에 대한 출입국사실 통보를 요청하니 협조하여 주시기 바랍니다.

성    명

주민등록

번    호

출국예정

일    자

입국예정

일    자

요청사유

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]