■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2013.5.31>

○ ○ 보호관찰소

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

제    호

년       월       일

수 신  ○ ○ 지방검찰청 검사장

발 신 ○ ○ 보호관찰소장	직인

제  목  [ ]전자장치 부착기간의 연장, 준수사항의 [ ]추가, [ ]변경, [ ]삭제 신청

「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률」 제14조의2 및 같은 법 시행령 제12조의2에 따라 [ ]부착기간의 연장, [ ]준수사항 추가, [ ]준수사항 변경, [ ]준수사항 삭제를 신청합니다.

부착명령을 받은 사람	성 명	주민등록번호
	주 거 지
	사 건 번 호
원래 부착기간 (원래 준수사항)
신청의 취지
부착기간의 연장 (준수사항의 추가 ㆍ변경ㆍ삭제)을 필요로 하는 사유	별지 기재와 같음
참고자료

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]