■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2013.5.31>

○○보호관찰소

※[ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

년     월     일

수신  법무부장관

발 신 ○ ○ 보호관찰소장	직인

제목 : 특정범죄자 [ ]치료기관 [ ]상담치료기관 지정신청에 대한 의견서

「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행령」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조의3제3항에 따라 아래 신청인의 특정범죄자 [ ]치료기관, [ ]상담치료기관 지정 신청에 대하여 다음과 같이 의견서를 제출합니다.

기관명

(법인명)

신청인의 성명(대표자)

대상 특정 범죄

치료방법

제시 의견

[ ]지정 적정, [ ]지정 부적정

항목별 검토 내용

1. 영 제13조제1항제1호 또는 제2호 해당기관 여부: [ ]해당함  [ ]해당 없음

2. 특정 범죄자 치료 실적: [ ]우수  [ ]보통 [ ] 미흡

- 평가 사유:

3. 특정 범죄자 교정프로그램 개발ㆍ실시 경험: [ ]우수  [ ]보통  [ ]미흡

- 평가 사유:

4. 치료 또는 교정프로그램 담당자의 자격: [ ]우수 [ ] 보통  [ ]미흡

- 평가 사유:

5. 기타 의견:

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]