■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2013.5.31>
특정범죄자 [ ]치료기관 [ ]상담치료기관 지정사항 변경신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간
신청인	성명 (대표자)	생년월일
법인명	법인등록번호
주소 (전화번호 : )
기관 명칭
기관 소재지		변경 연월일
변경 사항	구 분	기관장 성명 (생년월일)	명 칭	소재지
변경 전
변경 후
구 분	대상 특정 범죄	치료ㆍ교정프로그램 담당자	연간 치료ㆍ상담치료 가능 인원
변경 전
변경 후
「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙」 제10조의3제5항에 따라 [ ]기관장, [ ]명칭, [ ]소재지, [ ]대상 특정 범죄, [ ]치료ㆍ교정프로그램 담당자, [ ]연간 치료ㆍ상담치료 가능 인원의 변경을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
법무부장관	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 기관의 장, 명칭, 연간 치료ㆍ상담치료 가능 인원이 변경된 경우: 변경된 사항을 증명할 수 있는 서류 2. 기관의 소재지가 변경된 경우: 다음 각 목의 서류 가. 변경된 사항을 증명할 수 있는 서류 나. 치료 또는 상담치료 등의 실시에 필요한 건물의 임대차계약서(건물을 임차한 경우에만 제출합니다) 3. 치료 또는 교정프로그램의 대상 특정 범죄가 변경된 경우: 특정 범죄자를 치료하고 특정 범죄자 교정 프로그램을 개발ㆍ실시한 실적을 입증할 수 있는 서류 4. 치료 또는 교정프로그램을 담당하는 사람이 변경된 경우: 치료 또는 교정프로그램을 담당하는 사람이 「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행령」 제10조의3제1항제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류 5. 특정 범죄자 치료기관 또는 상담치료기관 지정서									수수료 없 음
담당공무원 확인사항	기관의 소재지가 변경된 경우: 치료 또는 상담치료 등의 실시에 필요한 건물의 등기사항증명서(건물이 신청인의 소유인 경우에만 확인합니다)
처 리 절 차
변경 신청서 작성		□	접 수	□	확인ㆍ검토	□	지정여부 결정	□	변경내용 기재 지정서 발급
신청인			처 리 기 관 ○○보호관찰소		처 리 기 관 ○○보호관찰소		처 리 기 관 법무부장관		신청인