■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2013.5.31>

○ ○ 교도소(치료감호소)

※[ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

제     호

년       월       일

수 신   ○ ○ 보호관찰소장

발 신 ○○ 교도소장(치료감호소장)	직인

제  목   수용 중 생활실태에 대한 자료 통지

「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률」 [ ]제15조제3항, [ ]제21조의8 및 같은 법 시행규칙 [ ]제10조의4, [ ]제13조의5에 따라 아래 [ ]부착명령을 받은 사람 [ ]보호관찰대상자의 형 또는 치료감호 집행 중의 생활실태를 통지합니다.

부착명령을 받은 사람 (보호관찰대상자)	성 명		주민등록번호
	주 거 지
	죄 명		형명ㆍ형기 (이수명령 포함)
수용 중 생활실태	교 육
	교화프로그램
	상ㆍ벌 및 기능자격 등
	기타
첨 부	그 밖에 필요한 참고서류

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]