■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <신설 2013.5.31>

○ ○ 검찰청(○ ○ 경찰서)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

제     호

년       월       일

수 신   ○ ○보호관찰소장(위치추적 ○ ○관제센터장)

발 신  ○ ○지방검찰청

검사 ○ ○ ○ (인)

○ ○경찰서

사법경찰관 ○○        (인)

제  목   긴급 수신자료 열람ㆍ조회 요청서

다음 사람에 대하여 「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률」 제16조제4항 단서에 따라 아래와 같이 긴급으로 수신자료 [ ]열람, [ ]조회를 요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

인 적 사 항	성 명		주민등록번호 (나이)	( 세)
	직 업
	주 거 지
요청사유
필요한 자료의 범위
미리 허가를 받지 못한 사유

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]