■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <신설 2013.5.31>

○ ○ 검찰청

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

제     호

년       월       일

수 신   ○ ○지방법원장

발 신  ○ ○지방검찰청

검사 ○ ○ ○ (인)

제  목   수신자료 열람ㆍ조회 허가 청구(사후)

인 적 사 항	성 명		주민등록번호 (나이)	( 세)
	직 업
	주 거 지
위 사람에 대하여 아래와 같은 내용의 긴급 수신자료 [ ]열람, [ ]조회를 요청하였으므로 이에 대한 허가서의 발부를 청구합니다.
수신자료 제공기관		○ ○ 보호관찰소/위치추적 ○ ○관제센터
요청사유
필요한 자료의 범위
미리 허가를 받지 못한 사유
집행일시ㆍ장소 집행자의 관직ㆍ성명
재청구의 취지 및 이유
발부하지 아니하는 취지 및 이유		판 사 (인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]