■ 특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제42호서식] <신설 2013.5.31>

○ ○ 검찰청

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

사건번호   형제       호

년       월       일

수 신   ○ ○ 지방법원장

발 신   ○ ○ 지방검찰청

검 사  ○ ○ ○     (인)

제  목   [ ]보호관찰 기간의 연장, 준수사항의  [ ]추가, [ ]변경, [ ]삭제 청구

「특정 범죄자에 대한 보호관찰 및 전자장치 부착 등에 관한 법률」 제21조의7에 따라 [ ]보호관찰 기간의 연장,[ ]준수사항 추가, [ ]준수사항 변경,[ ]준수사항 삭제를 청구합니다.

보호관찰명령을 받은 사람	성 명	주민등록번호
	주 거 지
	사건번호
원래 보호관찰기간 (원래 준수사항)
신청의 취지
보호관찰기간의 연장(준수사항의 추가·변경·삭제)을 필요로 하는 사유	별지 기재와 같음
참고자료

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]