[별지 제14호서식]	(앞 쪽)
퇴직공제금 지급청구서	처리기간
14일
청구인 (본인 또는 유족)	성명		주민등록번호
주소	(우편번호: )
전화번호 (휴대전화번호)	( ) -	피공제자와의 관계
피공제자	성명		주민등록번호
① 피공제자번호
② 청구사유
③ 퇴직공제금 수령 금융기관	금융기관 명	( )은행 ( )지점
예금주 성명(청구인과 동일할 것)		예금 종류		예금계좌번호
최종 복지수첩 발급연번	최종 복지수첩의 증지첩부실적	원권	원권	원권	원권
제 호	일분	일분	일분	일분
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 제18조제1항에 따라 퇴직공제금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
구비서류	수수료
없음
1. 피공제자 자신이 독립하여 새로운 사업을 시작한 경우에는 관할 세무서에서 발행한 사업자등록증 사본 등 그 사실을 증명하는 서류 2. 건설업 외의 사업에 고용된 경우에는 그 사업의 사용자가 발급한 고용사실 증명서 3. 기간을 정하지 아니하고 고용된 상용근로자의 경우에는 그 사실을 증명하는 서류 4. 부상이나 질병으로 건설근로자로서 건설업에 종사하지 못하게 된 경우에는 이를 증명하는 사업주의 증명서나 의사의 진단서 또는 소견서 5. 피공제자가 사망한 경우에는 사망사실을 증명하는 서류와 청구인의 자격을 증명하는 서류 6. 피공제자의 나이가 60세에 이른 경우에는 주민등록증 사본 등 이를 증명하는 서류 7. 퇴직공제금의 수령위임을 받은 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류 8. 그 밖에 건설업에 더 이상 종사할 수 없는 사유가 있거나 종사할 의사가 없음을 증명하는 서류 9. 계좌번호가 표시된 예금통장 사본 ※ 복지수첩에 증지를 첩부한 실적이 있는 경우에는 건설근로자 복지수첩을 제시하여야 합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
기재요령
1. ①란은 복지수첩에 기록된 “피공제자번호”를 적습니다. 2. ②란은 퇴직공제금 청구 사유(새로운 사업 시작, 건설업 외의 사업에 고용, 상용근로자로 고용, 부상 또는 질병, 사망, 60세 이상 고령 등)를 적습니다. 3. ③란은 첨부된 예금통장 사본과 반드시 일치되도록 정확하게 적습니다.
퇴직공제금 지급청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신고인(피공제자)				처리기관
					건설근로자공제회
		지급청구서작성			신청	▶	접수
							(공제회, 공제회 지부)
								이송
							▼
		신청인 예금계좌	◀				확인·결재
					지급(입금)
							(공제회 본부)
							▼
							전산입력
							(공제회 본부)