[별지 제16호서식]									(앞 쪽)
신고포상금 지급신청서									처리기간
									14일
신청인	성명			주민등록번호
	임금계좌	( )은행, 계좌번호:
	주소					(전화번호: )
			신고 내용
부정행위자 명 (사업자의 상호 또는 법인 명칭)					주된 사무소의 주소(법인의 경우 법인의 주소)
							(전화번호: )
주소 (사업장 소재지)
		(전화번호: )
지급신청 포상금액
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제16조의2와 같은 법 시행규칙 제19조제4항에 따라 위와 같이 포상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
구비서류 1. 부정행위 신고자가 2명 이상인 경우 포상금 배분에 관한 합의서 1부(배분금액에 관한 합의가 성립된 경우에만 해당합니다) 2. 계좌번호가 표시된 통장 사본 1부										수수료
										없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤 쪽)
신고인				처리기관
				건설근로자공제회
	신청서 작성		제출				▶	접수
	▲							(공제회, 공제회 지부)
								▼
								신청서 및 구비서류 검토
								(공제회)
								▼
								검토·확인
								(공제회)
								▼
			지급					결재
								(공제회 이사장)