■ 허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2013.3.23>

제       호

피해주민단체 신고증명서

피해주민단체의 명칭

주된 사무소의 소재지

신고 연월일

대표자

성 명

주민등록번호

주 소

소속된 연합단체의 명칭

「허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법」 제7조제1항과 같은 법 시행령 제7조제2항에 따라 위와 같이 피해주민단체로 신고하였음을 증명합니다.

년      월      일

해양수산부장관 광역시장 ㆍ 도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]