■ 허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2013.3.23>

대지급금 초과지급분 반납통지서

통지번호

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반납대상자

성명

주소

반납내용

대지급금의 금액

최종확정손해액

반납할 금액

반납기한

반납장소

「허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법 시행령」 제10조제3항에 따라 같은 법 제8조제1항에 따른 대지급금과 최종적으로 확정된 손해배상액 또는 보상액에 대한 정산 결과 반납할 금액을 위와 같이 알려드리니 기한 내에 반납하시기 바랍니다.

년      월      일

해양수산부장관 광역시장ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

유의사항

1. 정산에 따른 반납금은 국가와 업무협약을 맺은 금융기관에 반납하여야 합니다.

2. 그 밖의 의문사항에 대해서는 아래 장소로 문의하시기 바랍니다.

- 담당부서:                                            (전화번호 :                                   )

작성방법

※ 통지번호는 아래를 참조하여 통지기관에서 작성합니다.

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(연월-광역-기초-일련번호)

○ 연월: 연월은 각각 2자리로 표기

(예시: 2008년 7월 30일인 경우  0807)

○ 광역지역번호: 충남  01, 전남  02, 전북  03, 기타  04

○ 기초지역번호

- 충남: 태안군  11, 서산시  12, 보령시  13, 서천군  14,   홍성군  15,   당진군 16

- 전남: 무안군 21, 신안군 22, 영광군 23

- 전북: 군산시 31, 부안군 32

- 기타: ○○○ 41

* 기초지역번호의 추가가 필요한 경우에는 광역자치단체의 장이 따로 정할 수 있음

○ 일련번호: 발급번호 00001, 00002, ............

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]