■ 허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2013.3.23>
대부신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재 않아도 됩니다.
접수번호	접수일	처리기간 14일
신청인	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
국제기금등에 대한 배상 및 보상 청구 금액
대부 신청금액
「허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원등에 관한 특별법」 제8조5항 및 같은 법 시행령 제12조제1항에 따라 위와 같이 대부를 신청합니다.
				년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
해양수산부장관 광역시장ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 대부금을 지급받을 수 있는 금융기관 거래통장 사본 2. 국제기금등에 손해배상 또는 보상을 청구한 사실을 증명하는 자료 3. 국제기금등이 청구인에게 보상청구서를 접수하였다는 통보를 한 문서의 사본	수수료
없음
처리절차
대부신청서 작성	□	접 수	□	신청서 검토	□	대부액 결정 및 지급의뢰	□	대부금 지급	□	지급통장에 입금
신청인		해양수산부, 광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부, 광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부, 광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구	❚ □	금융기관		금융기관
								통 지
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]