■ 허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호서식] <개정 2013.3.23>
피해주민 지원신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재 않아도 됩니다.
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
업종 및 피해내용
국제기금등에 대한 배상 또는 보상 청구 금액
국제기금등의 손해사정액
「허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법」 제11조제1항제4호와 같은 법 시행령 제20조제2항에 따라 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관광역시장ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 국제기금등에 제출한 청구서류 사본 2. 국제기금등이 통보한 손해액의 사정 결과에 관한 자료 3. 지원금을 지급 받을 수 있는 금융기관 거래통장 사본	수수료
없음
처리절차
지원신청서 작성	□	접 수	□	신청서 검토	□	지원액 결정 및 지급의뢰	□	지원금 지급	□	지급통장에 입금
신청인		해양수산부, 광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부, 광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부, 광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구	❚ □	금융기관		금융기관
								통 지
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]