■ 허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호의2서식] <개정 2013.3.23>
손해 지원 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않아도 됩니다.
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
신청어업현황	면허번호 (허가ㆍ신고번호)	어업의 종류
유효기간	면허일자 (허가ㆍ신고일자)
어업제한 등의 기간
국제기금등으로부터 보상받은 금액 (지급받은 경우만 해당합니다)
보상내용 (상세하게 기재합니다)
「허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법」 제11조의3제1항 및 같은 법 시행령 제20조의4제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관 광역시장ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 제20조의4제1항 각 호의 기준에 해당함을 입증하는 서류 2. 어업제한 등에 따른 손해내역에 관한 서류 3. 지원금을 지급받을 수 있는 금융기관 거래통장 사본 4. 그 밖에 어업제한 등에 따른 손해지원을 위하여 해양수산부장관이 필요하다고 인정하는 서류	수수료
없음
처리절차
지원신청서 작성	□	접 수	□	신청서 검토	□	지원액 결정 및 지급의뢰	□	지원금 지급	□	지급통장에 입금
신청인		해양수산부 광역시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부 광역시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부 광역시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구	□	금융기관		금융기관
								통 지
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]