■ 허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제8호서식] <개정 2011.5.30>

피해사실확인서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재 않아도 됩니다.

발급번호 : 제       -         호

접수일자

처리기간  7일

신청인

주소

성명(상호명)

주민등록번호(법인번호)

국제기금등에 손해배상 청구현황

청구 번호

청구 (예정)일자

손해사정액

피해내역

업종

피해내용

용 도

「허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법」 제11조제1항에 따른 지원을 받기 위하여 같은 법 시행령 제21조제2항에 따라 피해사실의 확인을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

시장·군수·구청장

귀하

위 사실을 확인함

년      월      일

시장·군수·구청장	직인

유의사항

1. 신청인은 피해내역을 상세하게 기재하여야 합니다.

2. 피해내역의 손해사정액은 국제기금등의 손해사정액을 말하며, 손해사정액을 통보받지 못한 경우에는 적지 않습니다.

3. 시장·군수·구청장은 피해사실확인서를 발급하기 전에 피해사실을 확인하여야 합니다.

4. 발급번호는 지역명을 앞에 쓰고 일련번호를 부여합니다.

※ 예 : ○○군 → ○○-00001

처리절차

피해사실확인 신청서 작성

□

접 수

□

신청서 검토

□

확인서 발급

□

수 령

신청인

시·군·구,

읍 · 면 · 동

시·군·구,

읍 · 면 · 동

시·군·구,

읍 · 면 · 동

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