■ 허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제9호서식] <개정 2011.5.30>
피해사실확인서 발급대장
발급번호	피해자			피해내역			용도	제출처
	주소	성명 (상호명)	주민등록번호 (법인번호)	업종	피해내용	손해사정액
※ 발급번호는 지역명을 쓰고 일련번호를 부여한다.(예 : ○○군 → ○○-00001)
297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]