[별지 제1호서식] <신설 1999.6.30>

기관명

우○○○-○○○주소 / 전화(  )○○○-○○○ / 전송(  )○○○-○○○○

○○과    과장 ○○○    사무관 또는 서기관 ○○○     담당자 ○○○

문서번호                                                 년   월   일

수신                      경찰서장

참조                      과장

제목 풍속영업허가(인가․등록․신고)통보

풍속영업자(법인인 경우에는 그 대표자)

성명

주민등록번호

주소

(전화 :           )

풍속영업소

명칭

소재지

규모

바닥면적

(    ㎡)

영업의종별

허가(인가․등록․신고)번호

허가(인가․등록․신고)일자

.   .   .

학교보건법 제5조의 학교환경정화구역내 업소여부

□ 해당

□ 해당 없음

풍속영업의규제에관한법률 제4조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 통보합니다.

※ 붙임 : 업소 평면도 1부

시장․군수․구청장   □

21026-46411일

210mm×297mm

99.3.18승인

(신문용지 54g/㎡(재활용품))