[별지 제3호서식] <신설 1999.6.30>
기관명
	우○○○-○○○ 주소 / 전화( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○
	○○과 과장 ○○○ 경감 ․ 경위 또는 경사 ○○○ 담당자 ○○○
문서번호 년 월 일
수신 시장 ․ 군수 ․ 구청장
참조 과장
통보서 일련번호 제 호
제목 풍속영업소 위반사항 통보
업소 및 업주			업소명
			업종
			업소소재지	(전화: )
			업주명
허가(인가․등록․신고)번호						허가(인가․등록․신고)일자	. . .
위반사항
붙임 : 자술서등 증거서류 사본
풍속영업의규제에관한법률 제6조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 통보합니다. 경찰서장 □
21026-46611일					210mm×297mm
99.3.18승인					(신문용지 54g/㎡(재활용품))