[별지 제4호서식] <신설 1999.6.30>
기관명
	우○○○-○○○ 주소/전화( )○○○-○○○○/전송( )○○○-○○○○
	○○과 과장 ○○○ 사무관 또는 서기관 ○○○ 담당자 ○○○
문서번호 년 월 일 수신 경찰서장 참조 과장 관련○○경찰서 통보 제 호 제목 풍속영업소 행정처분 결과 통보
업소 및 업주		업소명
		업주
		업소소재지		(전화 : )
허가(인가·등록·신고)번호							허가(인가·등록·신고)일자			. . .
위반사항					행정처분내용				행정처분기간		. . .
											~
											. . .
풍속영업의규제에관한법률 제6조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 통보합니다. 시장·군수·구청장 □
21026-46711일								210mm×297mm
99.3.18 승인								(신문용지 54g/㎡(재활용품))