[별지 제4호의14서식] <신설 2009.12.17>					(앞쪽)
농산물이력추적관리등록 (신규ㆍ갱신)신청서									처리기간
									42일 (갱신:1개월)
신청인	성 명 (단체명)			생년월일 (사업자등록번호)
	전화번호			조직원수
	주 소
품 목(품종)
관리단계(해당단계에 ○표 표시)
생산단계			유통단계			판매단계
「농산물품질관리법」 제7조의5 및 같은 법 시행규칙 제15조의20제1항, 제15조의23제1항에 따라 농산물이력추적관리 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 국립농산물품질관리원장 귀하
※ 구비서류 1. 이력추적관리농산물의 관리계획서 1부 2. 이상이 있는 농산물에 대한 회수조치 등 사후관리계획서 1부							수수료
							없음
「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」 제10조제3항에 따라 소비자에 대한 정보제공을 위하여 등록농가의 정보를 공개함에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 날인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인							처리기관
							국립농산물품질관리원
	신청서							▶	접수, 검토
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									심 사
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									등록여부 판정
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	발 급				◀				등록증 작성