[별지 제6호의2서식] <신설 2009.12.17> (앞 쪽)
심판청구서
청구인	성 명		생년월일 (외국인은 국적)
	주 소		전화번호
	사건과의 관계
대리인	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
피청구인	성 명		생년월일 (외국인은 국적)
	주 소		전화번호
심판 사건의 표시	등록명칭
	등록단체
	등 록 일
청구의 취지
청구의 이유
증 거 방 법
첨부서류 및 물건의 목록
「농산물품질관리법 시행규칙」 제20조의2에 따라 위와 같이 심판청구를 합니다. 년 월 일 청구인(대리인): (서명 또는 날인) 지리적표시보호심판위원회 위원장 귀하
※ 구비서류 1. 청구서 부본 1부 2. 대리권을 증명하는 서류 1부(대리인이 있는 경우만 해당합니다)				수수료
				없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					처리기관
					지리적표시보호심판위원회
	청구					▶	접수
											부본
							▼
							서류검토
							▼
							서류정리
							▼
							심판번호부여
							▼
							심판위원지정
							▼
	피청구인		◀	(요	구)		답변서제출요구
	▲		(송달)