[별지 제17호서식] <개정 2009.12.17>

제       호

농산물검정증명서

신청인

성  명

(법인의 경우에는 명칭)

생년월일

(법인등록번호)

주  소

(전화 :             )

검정품목

시료점수 및 중량

검정항목

검정목적

「농산물품질관리법」 제27조 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 검정한 농산물의 시료에 대한 검정성적임을 위와 같이 증명합니다.

년       월       일

○ ○ ○ 장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]