[別表 第2號書式] 證書交付申請書
	土地所在		地番	地目	地積	原受配者		事實上所有者 (現耕作者)		備考
	邑面	里洞				住所	姓名	住所	姓名
右記農地는 願人이 現在所有하고있는 農地임으로 分配農地所有權移轉登記에關한特別措置法 第3條의 規定에 依하여 證明書를 交付하여 주시압기 關係書類를 添附하여 玆以 申請하나이다.
檀紀42 年 月 日
住所 願人 印
市, 邑, 面長 貴下