[별지 제5호 서식]
제 호 상 장
본 적	도(특별시)
성 명	당세
위의 사람은 당소에서 실시한 교육에 있어서 성적이 우수하여 타의 모범이 되므로 이를 증함 년 월 일 교 도 소 장