[별지 제4호서식](갑) <개정 1971.2.5>
과세표준금액 및 세액계산명세서
납세의무자		①주민등록번호( )										②성명
③지번							④토지평수
⑤취득일							⑥양도일
⑦양도당시의 시가 표준액			(가)	(양도당시의 평당시가표준액×토지평수)
공제액	⑧취득당시의 시가표준액		(나)	(취득당시의 평당시가표준액×토지평수)
	⑨자본적지출액		(다)
	⑩양도비		(라)
	⑪영 제20조공제액		(마)	(나×보유기간(연)×					10		또는 도매물가 상승율)
									100
⑫총양도차익			(바)	{가-(나+다+라+마)}
⑬면제대상 토지평수			(사)	건물(정착물)평수×10
⑭과세대상 양도차익			(아)	(바×	토지평수-사					)
					토지평수
⑮산출세액			(자)	(아×	50			)
					100
⑯자진납부세액			(차)
⑰자진납부하지 아니 하거나 미달한 금액			(카)	(자-차)
⑱가산액				(카×5%)
⑲고지세액				(카+타)
년 월 일 세무서장 □
3004-10-13A(2-1) 1971.1.6 승인						170mm×250mm (신문용지 50g/㎡)

[별지 제4호서식](을) <개정 1971.2.5>
과세표준금액 및 세액계산명세서
납세의무자		①주민등록번호( )										②성명
③지번							④토지평수
⑤취득일		. .					⑥양도일					년 월 일
⑦실지양도가액			(가)
공제액	⑧실지취득가액		(나)
	⑨자본적지출액		(다)
	⑩양도비		(라)
	⑪영 제20조공제액		(마)	(나×보유기간(연)×					10		또는 도매물가 상승율)
									100
⑫총양도차익			(바)	{가-(나+다+라+마)}
⑬면제대상 토지평수			(사)	건물(정착물)평수×10
⑭과세대상 양도차익			(아)	(바×	토지평수-사					)
					토지평수
⑮산출세액			(자)	(아×	50			)
					100
⑯자진납부세액			(차)
⑰자진납부하지 아니 하거나 미달한 금액			(카)	(자-차)
⑱가산액				(카×5%)
⑲고지세액				(카+타)
년 월 일 세무서장 □
3004-10-13A(2-2) 1971.1.6 승인						170mm×250mm (신문용지 50g/㎡)