[별지 제1호서식]<개정 1975.3.3>
특설영업장설치신고서	처리기간
즉시
신고인	①영업자 납세번호		②납세번호
③주소 (법인은 본점소재지)
④영업장소재지
⑤상호		전화번호
⑥성명 (법인은 대표자)		⑦주민등록번호 (법인은 대표자)
⑧영업명		⑨종목
신고내용
본영업장	⑩영업자 납세번호		⑪납세번호
⑫주소 (법인은 본점소재지)
⑬영업장소재지
⑭상호		전화번호
⑮성명 (법인은대표자)		주민등록번호 (법인은 대표자)
영업명	업	종목
특설영업장	구분	( )장	개업 연월일	19 년 월 일
소재지
상호		전화번호
관리자		업주와의관계
영업명	업	종목		구분
특설영업장점포의소유또는임차관계
건물구조	건평	대지평수	소유 또는 임차구분	비고
종사자
직위	성명	입사 또는 고용 연월일	주소	월급여액	업주와의 관계
		19 년 월 일
위와 같이 영업세법시행령 제27조와 동법시행규칙 제19조에 규정하는 특설영업장을 설치하였으므로 동법시행규칙 제9조제1항의 규정에 의하여 신고합니다. 19 년 월 일 신고인 (인) 세무서장 귀하
구비서류 : 없음	수수료
없음
2206-02-66E 1974. 12. 23 승인	190㎜ ×268㎜ (신문용지 50g/㎡)