[별지 제3호서식]<개정 1975.3.3>
특설영업장에대한기장확인서	처리기간
3일
신청인	①영업자 납세번호		②납세번호
③주소 (법인은 본점소재지)
④영업장소재지
⑤상호		전화번호
⑥성명 (법인은 대표자)		⑦주민등록번호 (법인은 대표자)
⑧영업명	업	⑨종목
신청내용
본영업장	⑩영업자 납세번호		⑪납세번호
⑫주소 (법인은 본점소재지)
⑬영업장소재지
⑭상호		전화번호
⑮성명 (법인은 대표자)		주민등록번호 (법인은 대표자)
영업명	업	종 목
특설영업장	구분	( )장
소재지
상호
관리자		업주와의 관계
영업명		종목		구분
영업자 납세 번호증	본영업장	19 . . .교부( )세무서 제 호
특설영업장	19 . . .교부( )세무서 제 호
과세 기간	개인	년 기분
법인	19 . . .부터 19 . . .까지
품명	단위	특설영업장 이 월 재 고	특설영업장에 반출	특설영업장의 수입	특설영업장에서환입	특설영업장 재고
수량	단가	금액	수량	단가	금액	수량	단가	금액	수량	단가	금액	수량	단가	금액
영업세법시행규칙 제9조제4항의 규정에 의하여 특설영업장 소관세무서장에게 제출하고자 하오니 위의 기장내용이 사실과 상위없음을 확인하여 주시기 바랍니다. 19 년 월 일 신청인 (안) 세무서장 귀하
위 사실과 상위없음을 확인함 19 년 월 일 세무서장 (안)
구비서류 : 없음	수수료
없음
2206-02-68E 74. 12. 23 승인	190mm ×268mm 신문용지 54g/㎡

이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					경유기관	처리기관
						세무서(법인세과 ? 개인세과)
					송부
	신청서 작성						▶	접수 (민원실)
					교부
▲
								▼
								조사확인 (과장)
								▼
								결재 (서장)
								▼
							▶	확인서 작성