[별지 제4호서식] <개정 1977.2.23>
수출품생산(가공)자증명서																							처리기간
																							2일
신청인(수출자)				①성명 (법인은 대표자)												②주민등록번호
				③주소 (법인은 본점소재지)
				④상호												⑤영업장 납세번호
				⑥영업장소재지
				⑦영업명												⑧종목
수출품목내역
⑨L/C 번호		⑩신고 번호			⑪ 품목		⑫ 규격		⑬ 단위		⑭ 수량				수출가격						선적 또는 기적 연월일
															⑮외화			원화
수출품생산(가공)자명세
소재지	상호		성명			품명		규격		단위			수량		금액		납품 연월일					대금지 급연월일
위의 물품은 국에 수출하고자 선적(기적)이 완료된 물품으로서 위의 생산(가공)자가 생산(가공)한 물품이옵기 영업세법시행규칙 제14조제1항의 규정에 의하여 그 사실을 증명하여 주시기 바랍니다. 19 년 월 일 신청인 (인) 세무서장 귀하
위 사실을 증명함. 19 년 월 일 세무서장 (인)
구비서류 : 없음																							수수료
																							없음
2206-02-67E 1977.2.8 승인														190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 증명서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					경유기관	처리기관
						세무서				법인세과 개인세과 원천세과
					송부
	신청서 작성						▶		접수 (민원실)
					교부
▲
									▼
									조사?확인 (과장)
									▼
									결재 (서장)
									▼
									증명서 작성