[별지 제4호서식]<개정 1980.7.15.>

제 호 건 축 사 보 신 고 필 증 성 명 주민등록번호			사 진 (2cm×2.5 cm)
자 격	자 격 명 등록번호
근 무 처	명 칭 등록번호
건축사법 제2조제2호의 규정에 의하여 건축사보로 신고되었음을 증명함 198 . . 시 장 도지사
2805-04-44A(1)		80mm×130mm
80.6.24 승인		(연쇄용지(특급)120g/㎡)