[별지 제17호서식]
신고제 호							사진 (3㎝×3㎝)
과 외 교 습 신 고 필 증
교습소명
성명		주민등록번호
주소
교습과목				부제회수
교습장소
1인당교습료
사설강습소에관한법률 제8조제2항 및 동법시행령 제14조제2항의 규정에 의하여 위와같이 과외교습을 신고하였기에 이를 증명합니다.
년월일
[인]
주 : 1. 관계규정을 준수하여 과외교습을 하시기 바랍니다. 2. 이 필증이 실효되는 때에는 주무관청에 반환하여야 합니다.
2507-37일 85.4.4 승인			190mm×268mm 인쇄용지(특급) 120g/㎡