[별지 제5호서식]<개정 1983.6.14>
2륜소형자동차신고사실증명신청서	처리기간
즉 시
소유자	①성 명		②주민등록번호
③주 소
④상호또는명칭
자동차표시	⑤자동차번호		⑥배 기 량 또는 정격출력
⑦차명 및 형식		⑧차 대 번 호
⑨말소연월일
도로운송차량법시행규칙 제21조제1항의 규정에 의하여 2륜소형자동차신고사실증명을 신청합니다.
신 청 인	성명	(인)
주민등록번호
주 소
시 장 도 지 사 귀하
첨 부 서 류 : 없음	수수료	없음
제 호
위 사실을 증명함.
년 월 일
시 장
[인]
도 지 사
3003-34B 81.8.19 승인	190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유기관	처 리 기 간
시·도 자동차 등록사업소 및 민원실
신청서 작성	신청		▶	접수
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	검토
		▼
	교부		증 명 발 급