[별지 제11호서식]
수입자동차각자번호신고서
년 월 일
교 통 부 장 관 귀하
신고자성명또는명칭 인
주 소
도로운송차량법 제28조의 규정에 의하여 다음과 같이 신고합니다.
차명 및 형식
자동차의 종별
원동기 형식
	차 대 번 호	원동기 형식
각 자 번 호
각 자 위 치
수 입 연 월 일	연 월 일	연 월 일
비 고